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姓名(中文)*
| 姓名(英文)*
| 性別*
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出生日期*
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電話 (*必需填寫)
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聯絡電郵*
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身體狀況
請如實填寫。更詳盡的資料有助我們為您作出最合適的身體檢查建議。
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身高
釐米(CM) |
體重
公斤(KG) |
有否吸菸習慣
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是否甲型肝炎帶菌者
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是否乙型肝炎帶菌者
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身體檢查習慣(過去5年)
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病歷
若曾經患過重大疾病，如癌症、心肌閉塞、或做過大型手術等，可選擇填寫。所有資料只會用作參考用途，有助我們為您安排最適合的身體檢查。
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偏好項目(選填)
如果您希望檢查某些器官功能或特別項目等等，請在這裡提出，我們會為您作出適當安排。
例如：我希望檢查癌症指標/致敏源/視力等等
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身體檢查預算
有助我們為您安排在您的預算內最適合您的身體檢查安排
港幣HKD$
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